RISCO NUTRICIONAL EM PACIENTES COM COVID-19: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Capítulo de livro publicado no livro do I Congresso Internacional em Ciências da Nutrição. Para acessa-lo clique aqui.
DOI: https://doi.org/10.53934/9786585062015-25
Este trabalho foi escrito por:
Jocione Mara de Medeiros1 *; Katiene da Silva Melo1
- Universidade Federal de Alagoas – UFAL
*Autor correspondente (Corresponding author) – Email: [email protected]
Resumo: Os coronavírus são vírus de RNA de fita simples envelopados que pertencem à família Coronavirdiae. Em dezembro de 2019, foi identificado uma nova cepa do coronavírus, causador da atual pandemia. A doença causada pelo novo coronavírus recebeu o nome de COVID-19, sendo seu agente etiológico o vírus da síndrome respiratória aguda grave de coronavírus 2 (SARS-CoV-2). Fatores como idade avançada, sexo masculino e presença previa de múltiplas comorbidades estariam associados a intensidade dos sintomas e elevada taxa de mortalidade por COVID-19. O estado nutricional e sistema imunológico são fatores que também podem determinar a gravidade clínica do COVID-19. Assim, neste trabalho foi realizada uma revisão bibliográfica para conhecer sobre a COVID-19. Sua história clínica, fatores de risco, prevenção e recuperação de pacientes infectados. Estudos recentes mostraram a importância da identificação precoce do risco nutricional para melhor prognóstico e recuperação dos pacientes. Portanto, o tratamento nutricional adequado e precoce é capaz de melhorar o prognóstico, reduzir complicações maiores e a mortalidade.
Palavras–chave: COVID-19; Risco nutricional; SARS-CoV-2
Abstract: Coronaviruses are enveloped single-stranded RNA viruses that belong to the Coronavirdiae family. In December 2019, a new strain of the coronavirus was identified, causing the current pandemic. The disease caused by the new coronavirus was named COVID-19, its etiologic agent being the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 virus (SARS-CoV-2). Factors such as advanced age, male gender and previous presence of multiple comorbidities would be associated with the intensity of symptoms and a high mortality rate from COVID-19. Nutritional status and immune system are factors that can also determine the clinical severity of COVID-19. Thus, in this work, a literature review was carried out to learn about COVID-19. Your clinical history, risk factors, prevention and recovery of infected patients. Recent studies have shown the importance of early identification of nutritional risk for a better prognosis and recovery of patients. Therefore, adequate and early nutritional treatment is able to improve the prognosis, reduce major complications and mortality.
Keywords: COVID-19; Nutritional risk; SARS-CoV-2
INTRODUÇÃO
Foi identificado em dezembro de 2019, uma nova cepa do coronavírus, o causador da pandemia. A doença ficou conhecida como COVID-19, responsável pela grave síndrome respiratória aguda de coronavírus 2 (SARS-CoV-2) que apesar de rigorosas medidas de contenção e isolamento rapidamente se espalhou por vários países e continentes, sendo decretado pela Organização Mundial de saúde (OMS) emergência de saúde pública a nível nacional e internacional (1).
Pessoas vivendo em vulnerabilidade e imunossuprimidos são mais susceptíveis para o desenvolvimento de complicações graves (2). Dentre esses, outros fatores de risco estão associados a infecção grave da doença. O estado nutricional e a presença de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), doença cardiovascular, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes mellitus, obesidade são algumas das doenças responsáveis pelo comprometimento do sistema imunológico e ampliação de processos inflamatórios. Tornando susceptível a para piora clínica e aumentando o tempo de recuperação do paciente (3).
A importância do estado nutricional, estilo de vida e adoção de um padrão alimentar nutricionalmente equilibrado, consistente e a longo prazo, traz benefícios para a saúde humana. Potencializa o sistema imune, reduz inflamação e estresse oxidativo, podendo trazer impacto positivo na vida das pessoas (4, 5).
Alguns autores relatam a importância da manutenção do peso. O maior índice de massa corporal (IMC), excesso de adiposidade e desnutrição estão associados com pior prognóstico de complicações decorrentes da COVID-19. O excesso de peso e a desnutrição são responsáveis por ativar citocinas pró-inflamatórias, deprimir o sistema imunológico, contribuindo para piores desfechos da COVID-19. Sendo recomendado manter peso e composição corporal de acordo com as recomendações para sexo e estatura (6, 7, 8).
Contudo não foram relatas estratégias nutricionais específicas para a prevenção ou melhora do quadro clínico da COVID-19. Porém, a alimentação baseada na ingestão relativamente alta de frutas, verduras, grãos integrais, oleaginosas, consumo moderado de carne vermelha e baixo consumo de alimentos processados, é uma dieta equilibrada, rica em compostos anti-inflamatórios e imunomoduladores. Com destaque para as vitaminas C, D e E e minerais (zinco, selênio e cálcio), contribuindo para melhora do estado nutricional (9, 10, 11).
No âmbito hospitalar o acompanhamento e terapia nutricional deve ser de forma efetiva. A terapia nutricional tem papel essencial na recuperação, tendo como objetivo reduzir o risco de complicações (12, 13).
CORONAVÍRUS
Os coronavírus são vírus de RNA de fita simples envelopados que pertencem à família Coronavirdiae, subfamília Coronavirinae, ordem Nidovirales, no qual existem quatro gêneros Covs: Alphacoronavírus (αCoV), Betacoronavírus (βCoV), Deltacoronavirus (δCoV) e Gammacoronavírus (γCoV). Amplamente distribuídos entre humanos, outros mamíferos e aves, são capazes de causar doenças respiratórias, entéricas, hepáticas e neurológicas (14). Os primeiros coronavírus foram isolados em 1937, porém a denominação coronavírus foi descrita em 1965, por decorrência de sua morfologia microscópica, semelhante a uma coroa (15).
Os coronavírus são predominantes em quatro espécies de vírus: 229E, OC43, NL63 e HKU1 que geralmente causam sintomas comuns de resfriado em indivíduos imunocompetentes. Existem outras duas cepas de coronavírus: a da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV) e coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV), ambas são de origem zoonótica e têm sido associadas a doenças por vezes fatais (16).
Em 2019, várias pessoas em todo o mundo foram afetadas pela doença do coronavírus, a COVID-19. Em 01 de dezembro de 2019, houve o registro dos primeiros sintomas relatados pelos pacientes, como, mal-estar, tosse seca e dispneia, diagnosticadas como pneumonia viral (17, 18).
A doença Covid 19 (Corona Vírus Disease) surgiu inicialmente em Wuhan e foi chamada pela imprensa de pneumonia de causa desconhecida. Em seguida, os resultados do sequenciamento de genoma do vírus mostraram que o agente causador foi um novo coronavírus detectado, um beta-coronavírus (βCoV) da linhagem B, identificado como o sétimo vírus membro da família dos coronavírus a infectar seres humanos (14, 19, 20).
Em 08 de abril de 2020, havia mais de 1,4 milhão de casos e 86.000 mortes atribuídas ao vírus em todo o mundo. O distanciamento social e a suspensão de atividades não essenciais foram adotados na tentativa de suprimir e reduzir a disseminação do SARS – CoV-2, que ainda continua causando uma crise de saúde pública e impactando a população mundial (21).
SARS-CoV-2
O SARS-CoV-2 é composto por lipídeos e glicoproteínas S no seu invólucro viral. A glicoproteína S é responsável pela ligação do vírus ao seu receptor celular. Realiza a fusão do envelope viral com a membrana celular, imprescindível para a penetração viral na célula hospedeira. O receptor para essa glicoproteína S é uma enzima chamada de ECA II (enzima conversora de angiotensina II), que é encontrada com maior expressividade no pulmão, por isso um dos principais sintomas é respiratório (22).
O período de incubação do SARS-CoV-2 varia de 2 a 14 dias, e a disseminação assintomática ocorre antes do início dos sintomas (23, 24). Acredita-se que a transmissão ocorra principalmente por meio de gotículas respiratórias e fômites. O contágio de pessoa para pessoa é considerado a principal forma de transmissão. Indivíduos que permanecem assintomáticos também podem transmitir o vírus (25, 26).
Outros estudos relatam que o contato próximo entre os indivíduos também pode resultar em transmissão e que o vírus tem um período de incubação de três a sete dias (27, 28). Isso também indica uma possível transmissão em espaços fechados devido às concentrações elevadas de aerossol (26).
Van Doremalen et al. (28), realizaram um experimento que foi possível detectar o vírus em aerossóis por até 3 horas, com meia-vida estimada de 1,1 horas. Também foi visto que o vírus foi detectado em superfícies por dias após sua exposição. O SARS-CoV-2 foi identificado em plástico e aço inoxidável por até 72 horas. O RNA do SARS-CoV-2 também foi detectado no sangue e nas fezes e ainda não se sabe se a infecção pode ser adquirida por meio da exposição a fluidos corporais não respiratórios (27).
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
O histórico de exposição, ou contato próximo com pacientes suspeitos ou confirmados, são indicativos usados para suposto diagnóstico. No entanto, para pacientes com história desconhecida, as características clínicas e os achados em exames de imagem podem direcionar para identificar COVID-19. Contudo, o teste de Reação em Cadeia da Polimerase da Transcrição Reversa em Tempo Real (RT-PCR) deve ser realizado nesses casos, como padrão ouro para confirmação de diagnóstico (29).
Um estudo realizado por Chen et al. (22), avaliou pacientes da China e Itália, encontrou alta taxa de mortalidade de COVID-19 em pacientes com idade mais avançada, do sexo masculino e com múltiplas comorbidades. Observou-se que a condição clínica do hospedeiro pode se agravar devido idade, sexo e fatores de estilo de vida, como tabagismo, são fatores que podem determinar a gravidade clínica do COVID-19 (30).
Zhou et al. (31), realizaram um estudo de coorte retrospectivo na China, no qual foi visto que os pacientes hospitalizados eram predominantemente homens com idade mediana de 56 anos; 26% necessitaram de cuidados em unidade de terapia intensiva (UTI) e houve mortalidade de 28%. No entanto, quando se compara à China e os Estados Unidos, existem diferenças significativas nas características clínicas da população, taxas de tabagismo e prevalência de comorbidades (22).
Foi desenvolvido nos Estados Unidos um estudo no maior sistema de saúde pertencente ao país. A mediana de idade dos casos COVID-19 foi de 63 anos, sendo mais prevalente em homens. Pacientes internados em UTI apresentaram idade mais elevada, até 50% dos pacientes relataram já possuir uma doença crônica. Os sintomas mais comuns foram febres (98,6%), fadiga (69,6%), tosse seca, diarreia, dor de garganta e dispneia. Todos os pacientes infectados apresentavam pelo menos um desses sintomas. Porém, de acordo com o relatório do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 81% dos casos apresentavam sintomas leves e 1,2% eram assintomáticos (32).
Na forma leve da doença os pacientes podem apresentar sintomas de infecção viral do trato respiratório superior, incluindo: tosse seca, febre baixa, congestão nasal, dor de garganta, dor de cabeça, dor muscular e mal-estar. A maioria dos casos de COVID-19 (81%) se apresenta de forma leve. Além disso, as alterações radiográficas estão ausentes em tais casos (25, 36).
Os sintomas apresentados na forma moderada da doença se manifestam através de: tosse, falta de ar e taquipneia. Já os pacientes que desenvolvem a forma grave apresentam pneumonia grave, síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA), sepse ou choque séptico. As apresentações clínicas na dispneia grave se manifestam com: taquipneia (frequência respiratória >30/minuto), dificuldade respiratória, SpO2 ≤ 93%, PaO2 / FiO2 <300 e / ou infiltrados pulmonares superiores a 50% em 24 a 48 horas (25).
Até 30 de março de 2020, havia cerca de 583.000 casos confirmados, incluindo mais de 37.800 mortes em aproximadamente 150 países. Estudos indicam que cerca de 20% dos pacientes desenvolvem a forma grave da doença, principalmente idosos, com problemas de saúde subjacentes. Mostram ainda que uma minoria de pacientes apresenta sintomas graves que levam ao óbito (34, 35).
Wang et al. (36), registraram que pacientes com comorbidades como: diabetes (7,3%), doença respiratória (6,5%), doença cardiovascular (10,5%), hipertensão (6%) e complicações oncológicas (5,6%), têm uma taxa de letalidade mais alta e em pacientes sem comorbidades essa taxa é menor (0,9%).
COVID-19, COMORBIDADES/ FATORES DE RISCO
Dados clínicos e epidemiológicos da COVID-19 expõem que comorbidades específicas aumentam o risco de infecção, lesão pulmonar e morte. As comorbidades mais comuns relatadas nesse contexto foram: hipertensão, doenças cardiovasculares (DCV), diabetes obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, doenças hepáticas, câncer, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e doenças renais (37, 31).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (38), o SARS-CoV-2 infecta pessoas de todas as faixas etárias, porém, indivíduos com mais de 60 anos, associado à comorbidades têm maior risco de desenvolver infecção.
De acordo com Rao, Lau e So (39), pessoas com diabetes estão susceptíveis a infecções devido ao prejuízo na atuação das células fagocitárias células T, e níveis elevados de interleucina-6 (IL-6). Também, a elevação dos níveis de receptores da enzima conversora da angiotensina II (ACE-2) potencializa a infecção por SARS-CoV-2 nesses pacientes.
Dados provenientes de pesquisa realizada por Yang et al. (40) e colaboradores40 demonstram que 11–58% dos pacientes com COVID-19 têm diabetes e a taxa de mortalidade é 8% nesse público. O risco de admissão em UTI em indivíduos COVID-19 tendo diabetes como comorbidade é 14,2%, maior do que em indivíduos sem diabetes (36).
A obesidade, com índice de massa corporal (IMC ≥ 30 kg/m²) está associada à redução da saturação de oxigênio causado pelo comprometimento da ventilação dos pulmões. Ainda, algumas outras características da inflamação devido à obesidade podem ocorrer, como as secreções anormais de citocinas, adipocinas e consequências do interferon na resposta imunológica comprometida. Portanto, um IMC alto é um fator de risco na gravidade da COVID-19 (35).
A alteração na resposta inflamatória, o desequilíbrio da microbiota, o comprometimento da imunidade, a produção contínua de muco, o uso de corticosteroides respiratórios e os danos estruturais nos pulmões estão envolvidos na doença pulmonar obstrutiva crônica. A expressão dos receptores ACE-2 nesta doença está aumentada, contribuindo para o estabelecimento de sintomas graves em indivíduos COVID-19 (41, 42).
A COVID-19 apresenta alto risco para os pacientes com doenças cardiovasculares (DCV), a causa pode estar relacionada devido à presença de receptores ACE-2 nas células do músculo cardíaco. Pacientes com DCV têm maior risco de desenvolver síndrome coronariana aguda a qual aumenta a demanda do miocárdio, podendo ocasionar lesão do músculo ou infarto, em infecções agudas (43, 44).
Nos casos de COVID-19, a produção de citocinas inflamatórias está aumentada, o que corrobora para o desenvolvimento da aterosclerose, ativação pró-coagulante e instabilidade hemodinâmica, evoluindo para um quadro de isquemia e trombose. Assim como, pressão arterial não controlada está associada à complicação na infecção por COVID-19 e alta taxa de letalidade (43, 22).
Pessoas vivendo com o HIV apresentam alto risco de desenvolver a doença COVID-19 devido ao comprometimento do sistema imunológico, assim como pacientes portadores de câncer ou que estejam fazendo algum tipo imunoterapia, quimioterapia ou radioterapia. Porém, nenhum estudo relatou que esses pacientes evoluíram para a forma grave da doença ou necessitaram de internamento em unidade de terapia intensiva (22, 18).
Cheng et al. (44) e Li et al. (23), descobriram que o SARS-CoV-2 afeta os rins por lesão celular direta ou sepse, com produção exacerbada de citocinas, tornando os pacientes com doenças renais mais propensos a sofrer infecção por COVID-19 por aumento na expressão de ACE-2. Ainda em sua pesquisa, Cheng et al. (44), destacam que 26,7% dos pacientes desenvolvem hematúria, 34% albuminúria, e 63% proteinúria.
A desnutrição como indicador de mau prognóstico foi encontrada em pacientes com COVID-19. A perda de apetite muitas vezes está presente nesses pacientes, devido a sintomas como anosmia, disgeusia ou diarreia, os quais aumentam o risco de desnutrição, sendo o tratamento nutricional adequado e precoce capaz de melhorar o prognóstico, reduzir complicações maiores e a mortalidade (45).
Qualquer exposição, incluindo doenças infecciosas ou crônicas, que aumente o catabolismo ou diminua a ingestão de nutrientes, cause má absorção e/ou prejudique a função imunológica, pode ser um fator indicativo para risco nutricional, o qual não sendo identificado precocemente, contribui para a piora dos sintomas no COVID-19 (46, 47).
RISCO NUTRICIONAL E COVID
A literatura reforça que os cuidados de suporte na COVID-19 incluem a avaliação do estado nutricional em todos os pacientes infectados na admissão hospitalar (48, 35). Porém, a aferição do peso e altura pode ser difícil, ou mesmo impossível de realizar, em época de pandemia devido principalmente, a escassez de equipamentos de proteção individual (EPI), o que pode limitar a precisão da avaliação nutricional (49).
Considerando-se a limitação da avaliação presencial e, para viabilizar a conduta nutricional, elaboraram-se critérios de elegibilidade de risco nutricional com base nas comorbidades relacionadas ao pior prognóstico, indicadores e sintomas associados à desnutrição (50).
A presença de duas ou mais doenças crônicas no mesmo indivíduo, pode ser definida como polimorbidade e identificada com risco nutricional. Considera-se que os adultos mais velhos correm maior risco devido a combinações de: maior prevalência de comorbidades, alterações na composição corporal associadas ao envelhecimento, com perda gradual de massa e função muscular esquelética (sarcopenia), e outros fatores incluindo problemas orais e de mastigação, problemas psicossociais, comprometimento cognitivo e baixo rendimento financeiro (51).
A implementação de cuidados nutricionais rápidos e apropriados no tratamento da doença COVID-19 é um desafio difícil devido às dramáticas circunstâncias de emergência atual. No entanto, todos os esforços devem ser feitos para tentar garantir um suporte nutricional adequado aos pacientes hospitalizados, trazendo benéfico para o desfecho clínico e eficaz na redução ou prevenção das consequências deletérias da desnutrição nessa população de pacientes (49).
CONCLUSÕES
Sabe-se que o estado nutricional, alimentação e estilo de vida são capazes de influenciar de forma direta no sistema imunológico e desenvolvimento de doenças crônicas. As DCNT, obesidade e desnutrição são fatores de risco para piores desfechos na COVID-19. Portanto é papel crucial o acompanhamento e aplicação de estratégias terapêuticas em pacientes infectados. Devem ser privilegiadas intervenções nutricionais, afim de garantir suporte nutricional capaz de atingir as necessidades nutricionais, corroborando para um bom funcionamento do sistema imunológico, manutenção da composição corporal e recuperação desses pacientes, seja a nível ambulatorial ou hospitalar.
Descrever diferentes tópicos relacionados ao tema da revisão de literatura que está sendo feita.
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