AS CONDUTAS DIETOTERÁPICAS EM  PACIENTES SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE: UM ENFOQUE EM DIABÉTICOS E HIPERTENSOS

Capítulo de livro publicado no livro do I Congresso Internacional em Ciências da Nutrição. Para acessa-lo  clique aqui.

DOI: https://doi.org/10.53934/9786585062015-22

Este trabalho foi escrito por:

Haianne Stephany Maciel da Silva Araújo Gomes * ; Luanderson de Souza Santana ; Clariny Menezes Lucena de Farias ; Caroline Junqueira Barcellos Leite ;

*Autor correspondente (Corresponding author) – Email: [email protected]

Resumo: A doença renal crônica (DRC) é uma patologia complexa e que envolve o acompanhamento de uma equipe multiprofissional. Dentre as principais causas dessa doença destacam-se a diabetes mellitus e a hipertensão arterial. O trabalho tem por finalidade analisar as condutas dietoterápicas em pacientes renais submetidos à hemodiálise com essas comorbidades. No quinto e último estágio da DCR, o tratamento mais comum é a hemodiálise, no qual o paciente deve realizar de forma vitalícia ou até que este consiga submeter-se a um transplante renal. Devido ao alto nível de açúcar no sangue, os rins aumentam sua capacidade de filtragem, sobrecarregando o sistema. A prática alimentar de um paciente hipertenso e em hemodiálise, é bastante restrita. Pacientes em hemodiálise necessitam de dietas normocalóricas, com a ingestão controlada de líquidos e dos minerais. Constatou-se que a alimentação com baixo teor de sódio, açúcares simples, além da recomendada ingestão de proteínas, o controle dos minerais fósforo e potássio em pacientes dialíticos diabéticos e hipertensos, contribui para a evolução clínica desse paciente. Ademais, essas recomendações favorecem a prevenção de complicações e agravos da patologia.

Palavras–chave: diabetes; dietoterapia; doença renal; hemodiálise; hipertensão arterial;

Abstract: Chronic kidney disease (CKD) is a complex pathology that involves the monitoring of a multidisciplinary team. Among the main causes of this disease, diabetes mellitus and arterial hypertension stand out. The purpose of this work is to analyze the diet therapy procedures in renal patients undergoing hemodialysis with these comorbidities. In the fifth and final stage of RHD, the most common treatment is hemodialysis, which the patient must perform for life or until he is able to undergo a kidney transplant. Due to high blood sugar, the kidneys increase their filtering capacity, putting a strain on the system. The feeding practice of a hypertensive patient on hemodialysis is quite restricted. Patients on hemodialysis need normocaloric diets, with a controlled intake of fluids and minerals. It was observed that adequate nutrition in hypertensive and diabetic patients can prevent renal impairment. Furthermore, these recommendations favor the prevention of complications and aggravations of the pathology.

Keywords: diabetes; diet therapy; kidney disease; hemodialysis; arterial hypertension;

INTRODUÇÃO

            A doença renal crônica (DRC) é uma patologia complexa e que envolve o acompanhamento de uma equipe multiprofissional. Dentre as principais causas dessa doença destacam-se a diabetes mellitus e a hipertensão arterial, e essa associação é decorrente da ausência no tratamento dessas doenças. Além disso, o atraso no acompanhamento por um médico especialista em nefrologia também contribui para o agravo dessa enfermidade (1).

            O paciente em hemodiálise pode desenvolver alterações metabólicas e energéticas, como a deficiência de proteínas e resistência à insulina. Portanto, o papel da dietoterapia nestes indivíduos está relacionado na manutenção ou recuperação nutricional, uma vez que promove um melhor progresso clínico (2).

O trabalho tem por finalidade analisar as possíveis condutas dietoterápicas em pacientes portadores de doença crônica renal submetidos à hemodiálise com as comorbidades hipertensão arterial e a diabetes mellitus. Sendo assim, busca-se comparar as dietoterapias evidenciadas na literatura que podem ser aplicadas neste público.

DOENÇA RENAL CRÔNICA

            A doença renal crônica (DRC) consiste no comprometimento funcional dos rins, causando a incapacidade de filtração do sangue e afetando a homeostase do organismo. Sendo considerada um problema de saúde pública, a DRC têm alta incidência e mortalidade, gerando danos socioeconômicos (3). Por se tratar de uma perda gradual da função renal, a doença é caracterizada por fases. A primeira fase, consiste no trauma inicial dos rins e ausência de sintomas. Na fase final, ou fase cinco, requer o tratamento por Terapia Renal Substitutiva (TRS) (4). Globalmente falando, a distribuição do tratamento de TRS oscila bastante entre os países, sendo os de baixa renda os mais afetados. Dentre esses países de baixa renda, apenas 12% afirmaram a disponibilidade de serviços de transplante renal (5).

            No triênio de 2013 a 2015, as doenças renais e patologias associadas corresponderam a quase 13% dos gastos do Sistema Único de Saúde (6). Segundo dados epidemiológicos do Censo Brasileiro de Diálise 2020, patrocinado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, o número total estimado de pacientes em diálise foi 144.779 em julho de 2020. Ainda de acordo com dados do mesmo estudo, a distribuição entre os sexos em dialíticos foi de 58% do público masculino e 42% feminino, demonstrando uma predominância que os homens são os mais afetados. Ademais, as principais etiologias se destacam a diabetes mellitus e a hipertensão arterial sistêmica, representando 32% e 31% dos casos respectivamente, apenas em 2020 (7). Indivíduos portadores de qualquer um desses sintomas clínicos, devem estar atentos ao controle a doença evitando dietas hipossódicas, dietas hiperproteicas, sedentarismo, sobrepeso, tabagismo, anemia, elevados níveis séricos de colesterol, triglicerídeos e evitar a alimentação hiperglicêmica. Todos esses fatores contribuem no agravo dessas patologias, podendo acarretar no desenvolvimento da doença renal (8). Identifica-se a doença renal crônica a partir da análise na taxa de filtração glomerular (TGF) menor que 60mL/min/1,73² e posteriormente uma lesão estrutural em um período maior que um trimestre. Através da TGF pode-se observar a filtragem de fluido dos néfrons por unidade de tempo. Como exposto anteriormente, a DRC possui 5 estágios, sendo classificados a partir da TGF. Observa-se as taxas e respectivos estágios na tabela 1 (9).

No quinto e último estágio da DCR, o tratamento mais comum é a hemodiálise, no qual o paciente deve realizar de forma vitalícia ou até que este consiga submeter-se a um transplante renal. A hemodiálise é um procedimento caracterizado pela filtração e depuramento de substâncias presentes no sangue, as quais são tóxicas ou indesejáveis, através de um equipamento chamado dialisador que simula a função dos rins (10).

Em relação aos sinais e sintomas, a DRC costuma ser assintomática até a progressão da doença. No entanto, dependendo da causa da DRC, algumas pessoas apresentam sintomas diretamente relacionados à função renal prejudicada, como acúmulo de toxinas urêmicas e outras impurezas, hipervolemia devido à retenção de líquidos, anemia devido à diminuição da produção de eritropoietina e hiperparatireoidismo (11).

Em comparação com indivíduos saudáveis, os pacientes renais em hemodiálise demonstram menor tolerância ao exercício, disfunção física, podendo desenvolver perda muscular, anemia, distúrbio nos músculos esqueléticos e polineuropatia, disautonomia, diminuição da flexibilidade, fraqueza dos músculos, desnutrição e outras complicações relacionadas que podem afetar negativamente a sua capacidade funcional. Em estudo foi relatado por pacientes submetidos à hemodiálise seus sintomas mais incômodos seriam a fadiga, câimbras, prurido e depressão (9).

DIABETES MELLITUS

Do ponto de vista etiológico o diabetes mellitus (DM)  é descrito como uma síndrome  múltipla: hiperglicemia crônica, distúrbios do metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas. A gênese da hiperglicemia acarreta nas alterações na secreção e ação da insulina, o fígado aumenta a produção da glicose hepática, essas manifestações são denominadas tríade da anormalidade.     Ademais, a magnitude e o grau de participação dessas irregularidades são variáveis e estão associadas à heterozigose da expressão metabólica dessa patologia. Como exemplo disso, podemos destacar que em pacientes magros o DM pode desenvolver uma deficiência na secreção de insulina, entretanto, em um paciente obeso pode ocorrer a prevalência da resistência à atuação desse hormônio. Pessoas obesas, sedentárias, com dietas hipercalóricas e com uma predisposição genética para resistência à insulina têm aproximadamente 40% de chance de desenvolver DM quando os pais são diabéticos (12).

            No que concerne à epidemiologia, o diabetes mellitus é um grave e crescente problema de saúde para todos os países, independentemente do seu nível de desenvolvimento. Em 2017, a Federação Internacional de Diabetes (IDF) estimou que 8,8% (intervalo de confiança de 95% [IC]: 7,2 a 11,3) da população mundial de 20 a 79 anos  vivem com diabetes. Se as tendências atuais continuarem, o número de pessoas com diabetes deverá ultrapassar 628,6 milhões até 2045. Cerca de 79% dos casos vivem em países em desenvolvimento, onde se espera o maior aumento  de diabetes nas próximas anos. No Brasil a preponderância do DM tipo II no adulto gira em torno de 7,6% e nos idosos 12 a 20% (13). 

            O diabetes mellitus é uma condição ocasionada pela disfunção do metabolismo dos carboidratos, definida por níveis de  glicemia de jejum maiores ou iguais a 126 mg/dL (7). Pacientes com DM2 habitualmente produzem insulina, todavia suas células não conseguem utilizá-la adequadamente, pois sua atividade é reduzida, condição caracterizada como resistência à insulina (RI). Desse modo, pessoas obesas correm maior risco de desenvolver DM2 e subsequente RI devido ao excesso de ácidos graxos livres (AGL), citocinas pró-inflamatórias e diacilglicerol (DAG), um subproduto de AGL extra-hepáticos que juntos dificultam a fosforilação do substrato  do receptor de insulina 1 (IRS-1), que irá inibir a propagação do sinal de translocação do transportador de glicose 4 (GLUT4) para a membrana celular. Devido ao alto nível de açúcar no sangue, os rins aumentam sua capacidade de filtragem, sobrecarregando o sistema, levando à eliminação de proteínas na urina, principalmente albumina, um achado comum na neuropatia diabética (ND) (14).

 Conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes a nefropatia diabética ocasiona a perturbação da homeostase renal, isso ocorre por uma exposição a longo prazo dos capilares à hiperglicemia e aspectos genéticos (14). Podemos classificar a ND em quatro estágios. O primeiro estágio é explicado pela hiperfiltração, desencadeando uma elevação na taxa de filtração glomerular (TGA), ampliação na clearance da creatinina e normoalbuminuria.  A descoberta nesse estágio é fundamental, pois tem a oportunidade de reverter as lesões. O segundo estágio é denominado de microalbuminúria, nesta etapa é visualizado a expulsão da albumina pelo trato urinário em volumes de 20-200 μg/min ou 30-300 mg/24h. em via de regra a TGA, no primeiro momento localiza-se em concentrações elevada, com inclinação para queda quando a albumina chega a níveis acima de  70 μg/min. O penúltimo estágio é identificado quando a excreção de albumina supera valores entre 200 μg/min ou 300 mg/24h. Por conseguinte o quarto e último estágio  é nomeado de nefropatia terminal, nesse ponto da doença  o indivíduo já manifesta a insuficiência renal crônica (IRC), desse modo, o mesmo será colocado em programas de diálise e transplante renal (15). 

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) se caracteriza pela pressão alta. Em alguns casos é conhecida por razões hereditárias, porém, o risco de desenvolver uma pressão arterial elevada é baseada em múltiplos em fatores como demográfico, socioeconômicos, comportamentais e antropométricos, sendo o fator de risco para cardiopatias e principalmente para acidentes vasculares cerebrais (AVC) (16). Também, importante causa de doença renal crônica (DRC) em estágio terminal, necessitando de um ajuste no estilo de vida, controle do estresse, bem como na abordagem alimentar (17).

Dados preocupantes de análise global abrangente das tendências da prevalência, detecção, tratamento e controle da hipertensão, liberada pelo Imperial College London e Organização Mundial da Saúde (2021), mostrou que adultos entre 30 a 79 anos apresenta hipertensão,  aumentando de 650 milhões para 1,28 bilhões de casos. Quase metade dessas pessoas não sabiam que tinha a condição. De acordo com uma meta-análise da Colaboração de Fatores de Risco para Doenças Não Transmissíveis (DNTs), a prevalência global de hipertensão dobrou de 1990 a 2019 (18).

A HAS é influenciada por componentes genéticos, ambientais, vasculares, hormonais, neurais e renais. Por algumas vezes a doença já é ativa a anos e é provável que ocorram danos em órgãos-alvo, levando a eventos agudos, como acidente vascular cerebral (AVC), aneurisma, doença renal crônica (DRC) e entre outros (19).

            Geralmente a hipertensão arterial apresenta maiores sintomas quando resulta em lesão de órgão alvo, a exemplo de insuficiência cardíaca, coronariana ou renal. Na insuficiência cardíaca o paciente apresenta-se com dispneia aos esforços, ortopnéia, edema de membros inferiores e palpitação. Na coronariana, tem-se dor ou estresse emocional. E, por fim, na insuficiência renal o indivíduo possui edema matutino, anorexia, perda de peso, noctúria, náuseas e vômitos e redução do volume urinário. Uma das patologias mais acometidas pela hipertensão, é entre os pacientes com doença Crônica Renal (DRC), que estão em hemodiálise. A pressão alta é relatada em mais de 90% dos pacientes em hemodiálise de longa duração e pode levar a um aumento da morbidade das doenças cardiovasculares (DCV) (20).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A atuação da nutrição perante todos os estágios da Doença renal crônica é de extrema valia. Em relação a pacientes diabéticos com DRC a dietoterapia varia entres os estágios da doença, nos dois primeiros estágios é recomendada uma dieta mediterrânea e com baixo teor de sódio. No terceiro e quarto estágio, é notado um desempenho positivo da uremia em meio às recomendações de consumo moderado de proteínas. No que refere à recomendação de proteínas mediante a sua origem, os níveis de evidências são baixos em relação à benéficos na substituição de proteínas de origem animal por vegetal. No quinto e último estágio, a dietoterapia tem a finalidade de conservar o estado nutricional adequado do  indivíduo, realizando a adaptação da ingestão alimentar à função renal para diminuir o conglomerado de metabólitos nocivos (21) (22).

            Pacientes com Doença Renal Crônica (DRC), a elevação da Pressão Arterial (PA) é um achado comum que é tradicionalmente considerado uma consequência direta de sensibilidade  ao sódio (23). Cerca de 70-80% dos pacientes submetidos a procedimentos regulares de diálise, são hipertensos. Isso devido à sobrecarga de volume e a retenção de sódio que causa a hipervolemia, bem como aumento da rigidez arterial, parecendo ser o principal mecanismo patogênico da hipertensão (19). No Brasil, dados indicam que 32,5% da população de adultos possuem HAS, sendo 60% deles idosos. Contudo, é mais comum a doença em homens, influenciando direta ou indiretamente em 50% dos casos de morte por doenças cardiovasculares no Brasil (24).

A prática alimentar de um paciente hipertenso e em hemodiálise, é bastante restrita. Isso devido aos mesmos terem a Doença Renal Crônica (DRC), em que os efeitos negativos do sódio nos valores da PA são amplificados , como resultado da sobrecarga e de toxicidade direta no coração, sistema vascular e rim.(23)

Portanto, para realizar uma dieta nos pacientes em hemodiálise que apresentam HAS, deve-se iniciar com a regulação de em alguns nutrientes que são ricos em sódio, já que é um elemento que mais interfere nos níveis pressóricos. O início da dietoterapia se dá com estratégias não farmacológicas, controlando os níveis de sódio e restringindo a sua ingestão dietética. Caso a PA permaneça descontrolada, se inicia a regulação com a terapia anti-hipertensiva do fármaco (25)

Consoante com a diretriz  BRASPEN de terapia nutricional no paciente com doença renal de 2021, recomenda-se 25-35 kcal/kg/dia de energia para aqueles  metabolicamente estáveis, de acordo com sua idade, sexo, atividade física, diagnóstico nutricional, estágio da DRC e comorbidades relacionadas. Para adultos renais nos estágios 3 a 5, a recomendação de consumo proteico é de 0,6 – 0,8 g/kg/dia, sendo a menor recomendação nos casos de risco nutricional a fim de preservar a função dos rins. De modo semelhante, a recomendação mais alta tem a mesma finalidade, porém é indicada nos casos dos pacientes com diabetes mellitus, desnutridos, idosos e outras situações de vulnerabilidade. Em pacientes no último estágio, os quais estão submetidos à hemodiálise (HD) ou diálise peritoneal (DP), a indicação de proteína é de 1,2 g/kg/dia, e aporte energético adequado. Outra estratégia para a redução da falência de renal, da perda de proteína na urina e contribuir na melhoria das condições nutricionais seria a recomendação de 0,3-0,4 g/kg/dia de proteína com a suplementação de cetoanálogos, ou aminoácidos essenciais, para pacientes renais de estágios mais avançados (22).

Conforme Cuppari, os pacientes em hemodiálise necessitam de dietas normocalóricas, com a ingestão controlada de líquidos e dos minerais sódio, potássio e fósforo devido às deficiências decorrentes do tratamento nos aparelhos dialíticos. Em relação aos pacientes em tratamento de diálise peritoneal (DP), a qual consiste em uma terapia regular e diária em casos avançados de DRC, a alimentação via oral é a mais indicada, sendo possível a suplementação na maioria dos casos (26).

CONCLUSÕES

            Constatou-se a predominância e relação de pacientes em hemodiálise que possuem HAS e DM. Sendo assim, é necessário que a dietoterapia aplicada nesse público envolva a atenção no manejo e particularidade de cada doença. O paciente renal no último estágio deve possuir uma alimentação com ingestão controlada de líquidos, minerais e proteínas. Em contrapartida, nos indivíduos hemodialíticos hipertensos e diabéticos, a alimentação indicada é ainda mais restrita. Ademais, constatou-se que a alimentação com baixo teor de sódio, açúcares simples, além da recomendada ingestão de proteínas de acordo com casos específicos,  bem como o controle dos minerais fósforo e potássio em pacientes dialíticos diabéticos e hipertensos, contribui para a evolução clínica desse paciente.  Ademais, essas recomendações favorecem a prevenção de complicações e agravos da patologia.

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