DEFICIÊNCIA DE FERRO E A RELAÇÃO DA DIETOTERAPIA NO PROGNÓSTICO DA ANEMIA EM PACIENTES PRÉ-NATAIS: REVISÃO DA LITERATURA
Thalita Oliveira de Melo1; Larissa de Alcântara Santos2; Sabrina Mércia Belarmino Gomes 3; Maria Regina Fonseca Barbosa de Araújo4; Yasmin Andrade Rufino Correia5; Ana Paula de Mendonça Falcone6
1, 2, 3, 4, 5 Estudante do Curso de Nutrição – CES – UFCG; E-mail: [email protected],
6Docente de Nutrição – CES – UFCG. E-mail: [email protected]
Resumo: A anemia pode ser um problema nutricional muito comum causado por desordens fisiológicas que afetam a qualidade e quantidade de glóbulos vermelhos circulantes e está relacionada a agravos no quadro clínico e aumentos nas taxas de mortalidade durante as internações. Na gravidez, a deficiência de ferro (DF) é frequentemente um fator risco para evolução do quadro anêmico, dessa forma, o prognóstico visa prevenir que essas alterações afetam no desenvolvimento do feto, pois as necessidades metabólicas se elevam gradativamente durante o período, sendo necessárias suplementações dietoterápicas e ferroterapia a fim de suprir as exigências do organismo no pré-natal. Níveis de hemoglobina (Hb) menor que 10,5-11 g/dL são indicativos de anemia na gravidez e seu tratamento vai ser direcionado com suplementação de ferro via oral ou em casos mais agravantes, via intravenosa. Tendo isso em vista, é imprescindível a realização de avaliações acima do estado nutricional das pacientes pré-natais por esse apresentar relações que vão interferir diretamente neste período, sendo assim, convém tanto ao médico como ao nutricionista a requisição de exames bioquímicos com hemograma completo para avaliar o nível da anemia e então analisar qual será a melhor conduta para o tratamento. Portanto, a realização de suplementação dietética a base de fonte animal e vegetais ricos em ferro é o principal fator profilático para prognóstico da anemia em pacientes pré-natais.
Palavras-chave: Anemia gestacional
INTRODUÇÃO
É de conhecimento científico que a anemia representa um grande fator de risco para morbidade e mortalidade materna-fetal, com riscos variando desde deficiência de ferro (DF) ao aumento do risco de infecções (BREYMANN et al., 2017; EL‐FARRASH; ISMAIL; NADA, 2012). A prevalência mundial da anemia gestacional é em torno de 40% e a causa principal para o seu surgimento se dá por DF em mais de 50% dos casos, como o organismo eleva suas atividades metabólica, as necessidades fisiológicas também se elevam, a demanda de absorção do ferro nas primeiras semanas sobe de 0,8 mg por dia para 7,5 mg até o final da gravidez, com média total de 4,4 mg / dia ao longa da gestação (MEANS, 2020; MILMAN, 2011; MONTENEGRO, 2015).
Diante dos expostos, nas análises do hemograma, a hemoglobina (Hb) possui papel de pseudomarcador para DF, porém, devido ao fato que na gestação existe uma tendência na variação dos valores das células vermelhas, a Hb se torna inadequada para avaliação da atividade de ferro, sendo assim, quem assume esse cargo durante esse período é a ferritina plasmática, saturação de transferrina plasmática e soro receptor de transferrina solúvel (MILMAN, 2011). O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) define anemia gestacional como hemoglobina abaixo de 11 g/dL e ferritina abaixo de 12 µg/L, na qual sua redução pode comprometer o transporte de oxigênio para os tecidos, prejudicando a capacidade de trabalho e o desempenho físico dos pacientes anêmicos (AMARANTE et al., 2015; MONTENEGRO, 2015).
Entre os principais fatores de risco para anemia ferropriva podemos incluir: dieta com baixa concentração de ferro, como por exemplo, fígado, carne vermelha e feijão; carência de facilitadores da absorção do ferro, como suco de laranja e de limão, morango e brócolis; e aumento de ingestão de alimentos que dificultam a absorção de ferro, como no caso da soja e café (MONTENEGRO, 2015), ou seja, se a gestante seguir uma orientação alimentar a base de vegetais, a probabilidade de desequilíbrio fisiológico pode ser maior, além disso, a falta de suplementos adicionais à base de ferro tanto na questão de suprir o organismo como em solucionar problemas de má absorção, também pode influenciar nos desequilíbrios (MEANS, 2020; NEGRI, 2013).
Os problemas por DF apresentam um estágio inicial chamada eritropoiese, que pode ocorrer na presença de uma ou mais síndromes de deficiência ou em restrição de ferro, a qual se a ingestão de ferro for suficiente para manter nas necessidades de hemoglobina e hematócrito, a paciente pode permanecer em um estado estacionário de eritropoiese por DF (MEANS, 2020). Nesse sentido, o nutricionista por meio da interpretação dos exames bioquímicos pode realizar condutas dietoterápicas por ferroterapia oral, intravenosa ou intramuscular, com a suplementação de vitamina C e fatores hematopoiéticos (vitamina B12 e ácido fólico) até que haja uma reposição das células vermelhas, com hemoglobina preferencialmente maior que 30 µg / L (WICINSKIet al., 2020).
MECANISMO DO FERRO NA GESTAÇÃO
A incorporação do ferro heme na dieta é responsável pela proteína transportadora do heme-1 (HCP1), essa está presente na membrana apical das células do duodeno, na qual, o heme se liga à membrana da borda dos enterócitos duodenais e atravessa a membrana plasmática liberando o ferro da protoporfirina pela heme oxigenase e será ou armazenado em forma de ferritina ou liberado do enterócito para corrente sanguínea. A proteína da hemocromatose ao interagir com o receptor da transferrina detecta o grau de saturação, indicando se há ou não necessidade de absorção de ferro para o enterócito (AMARANTE et al., 2017). Sua regulação se dá pela proteína hepcidina, sintetizada no fígado de função interativa com a ferroproteina, juntas elas controlam níveis de ferro nos enterócitos, hepatócitos e macrófagos, na qual se ela estiver em altas concentrações, pode causar anemia refratária à terapia com ferro, já se estiver diminuída, pode causar sobrecarga de ferro com deposição disseminada nos tecidos (AMARANTE et al., 2017). Diante disso, na gravidez no primeiro trimestre, o volume plasmático ainda se encontra dentro do referencial, começando a decair a partir do segundo trimestre, com menores proporções entre o final e do segundo e início do terceiro trimestre (MONTENEGRO, 2015).
DIAGNÓSTICO DO QUADRO ANÊMICO PRÉ-NATAL
É realizado por meio de três estágios. No primeiro estágio a dosagem de ferritina sérica é o biomarcador confiável das reservas corporais de ferro (MILMAN, 2011) se ela estiver inferior a 15 ng/mL é atribuída à anemia por DF mesmo sem indicativos de anemia e é recomendado a terapia nutricional a base de ferro com 80–100 mg de ferro elementar / dia por via oral administrado uma vez ao dia ou em regime intermitente a fim de suprir as necessidades maternas adicionais e fetais (AMARANTEet al., 2017; BREYMANN et al., 2017; MEANS, 2020; MONTENEGRO, 2015) porém em casos onde a paciente não responde ao tratamento via oral ou não consegue ingerir o ferro, é indicado o uso da terapia com ferro intravenoso, a qual possui mais vantagens clínicas em curto prazo, pois ela corrige os níveis de Hb, hematócritos e os estoques de ferro simultânea e rapidamente (MEANS, 2020). No segundo estágio é feita a relação da DF e a diminuição do seu transporte, o qual há diminuição do ferro sérico e um aumento da capacidade de ligação do ferro, resultando em saturação de transferrina. No último estágio a quantidade de ferro se torna restrita para a produção de hemoglobina, expressando células hipocrômicas e microcíticas (AMARANTE et al., 2017; BREYMANN et al., 2017).
FERROTERAPIA ORAL
Durante a gestação, as taxas de ferro podem ser monitoradas pela ferritina plasmática e hemograma completo (MILMAN, 2011). O tratamento é realizado por meio de ferroterapia oral em conjunto com suplementação dietética com concentrações adequadas de vitamina C por apresentar papel de destaque na absorção do micronutriente, além de possuir função antioxidante, diminuindo assim a quantidade de espécies reativas de oxigênio com efeito positivo na amenização do estresse metabólico. Além disso, é necessário a incrementarão de nutrientes hematopoiéticos como a vitamina B12 e ácido fólico, com ênfase na produção adequada das células vermelhas junto à terapia oral (BREYMANN et al., 2017; MONTENEGRO, 2015; WICINSKI et al., 2020).
Em casos de baixa eficácia a resposta de ferro oral com níveis de Hb aumentados menos de 10 g / L em 14 dias, efeitos gastrointestinal ou avanço e agravamento da anemia com valores de Hb abaixo de 90 g / L é indicado o uso de terapia com ferro intravenoso como o Carboximaltose férrica (Ferinject), que é a primeira escolha no tratamento intravenoso de ferro na gestação, seu uso é indicado a partir do segundo semestre de gravidez, administrado com infusão de 15 a 30 minutos a uma dose de 1000 mg com máximo 20 mg por kg de peso corporal. O tratamento também pode ser feito com sacarato de ferro III (Venofer) (BREYMANN et al., 2017).
No Brasil, a recomendação de suplementação pelo Ministério da Saúde é de 40 mg por dia de ferro para todas as gestantes com Hb maior ou igual a 11g/dL e a partir da 20ª semana, a prescrição do ferro será baseado no nível de Hb da paciente (MONTENEGRO, 2015).
CONCLUSÕES
A DF pode ser um marcador de insegurança alimentar ou falta de acompanhamento pré-natal, o que predispor cada vez mais o quadro anêmico nas gestantes o qual pode se agravar mais ainda se houver carência nutricional. A manutenção da homeostase do ferro é de suma importância no processo da gravidez, uma vez que a falta ou excesso podem ser prejudiciais à paciente pré-natal. Portanto, a realização de suplementação dietética a base de fonte animal e vegetais ricos em ferro é o principal fator profilático para prognóstico da anemia em pacientes pré-natais. Diante do exposto, o nutricionista pode requisitar exames bioquímicos com hemograma completo para avaliar o nível da anemia e então poder analisar qual será a melhor conduta para o tratamento do quadro anêmico, o que ao ser diagnosticado, pode ser monitorado pela ferritina plasmática juntamente com o hemograma completo para melhor tratamento do prognóstico da anemia nestes pacientes.
REFERÊNCIAS
AMARANTE, M. K. et al. Anemia Ferropriva: uma visão atualizada. Biosaúde, v. 17, n. 1, p. 34-45, 2015.
BREYMANN, C.et al. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia in pregnancy and postpartum. Archives of gynecology and obstetrics, v. 296, n. 6, p. 1229-1234, 2017. Acesso em: 14 maio2021. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00404-017-4526-2
EL‐FARRASH, R. A.et al. Cord blood iron profile and breast milk micronutrients in maternal iron deficiency anemia. Pediatric Blood e Cancer, v. 58, n. 2, p. 233-238, 2012 Acesso em: 14 maio 2021. Disponível em: https://doi.org/10.1002/pbc.23184.
MEANS, R. T. Iron deficiency and iron deficiency anemia: Implications and impact in pregnancy, fetal development, and early childhood parameters. Nutrients, v. 12, n. 2, p. 447, 2020. Acesso em: 13 maio 2021. Disponível em: https://dx.doi.org/10.3390%2Fnu12020447
MILMAN, N. Iron in pregnancy–How do we secure an appropriate iron status in the mother and child? Annals of Nutrition and Metabolism, v. 59, n. 1, p. 50-54, 2011. Acesso em: 14 maio 2021. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1159%2F000332129
MONTENEGRO, C. A. B. et al. Anemia e gravidez. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, v. 14, n. 2, 2015. Acesso em: 15 maio 2021. Disponível em: https://doi.org/10.12957/rhupe.2015.18350
NEGRI, J. L. et al. Metabolismo do ferro e eritropoiese. Revista AC eT Cientifica, v. 10, 2013.
WICIŃSKI, M. et al. Anemia of Chronic Diseases: Wider Diagnostics—Better Treatment?. Nutrientes, v. 12, n. 6, pág. 1784, 2020. Acesso em: 17 maio. 2021. Disponível em: https://dx.doi.org/10.3390%2Fnu12061784.
