Sabrina Mércia Belarmino Gomes¹; Larissa de Alcântara Santos²; Thalita Oliveira de Melo³; Marcelo Wesley da Silva Barbosa⁴; Maria Regina Fonseca Barbosa de Araújo⁵; Yasmin Andrade Rufino Correia⁶; Ana Paula de Mendonça Falcone⁷

^{1, 2, 3, 4, 5, 6} Estudante do Curso de Nutrição – CES – UFCG; E-mail:  [email protected], ⁷Docente de Nutrição – CES – UFCG. E-mail: [email protected]

Resumo: A anemia é uma condição ocasionada por desordens fisiológicas que afetam a qualidade e quantidade de glóbulos vermelhos circulantes e está relacionada à agravos no quadro clínico e aumentos nas taxas de mortalidade durante as internações. A doença renal crônica (DCR) é frequentemente um fator preditor do quadro anêmico, desenvolvendo-se gradualmente à medida que a doença renal se agrava. A hepcidina é uma proteína que regula a homeostase sistêmica do ferro e em casos de infecção, bloqueia as ferroportinas, diminuindo a utilização do ferro. Diante do exposto, este estudo tem como objetivo destacar a importância da prescrição de exames bioquímicos não só pelo médico, como também pelo profissional nutricionista, que irá atuar com o manejo nutricional e a suplementação de fatores hematopoiéticos para o tratamento da anemia na DRC. Para tanto, é essencial descartar outros fatores causais antes de confirmar o diagnóstico de anemia da doença crônica para que a melhor conduta dietoterápica possa ser tomada, uma vez que esta é uma condição multifatorial.

Palavras-chave: anemia da doença crônica; ferroterapia; nutrientes hematopoiéticos

INTRODUÇÃO

A anemia é uma patologia multicausal, podendo ser ocasionada por deficiências nutricionais e doenças base, como no caso da anemia por doença crônica. Neste caso, ocorre diminuição na contagem de hemoglobina (Hb), hematócrito e eritrócito, que podem estar ligados a fatores imunológicos e produção de citocinas pró-inflamatórias que ativam a hepcidina, bloqueando as ferroportinas (WICINSKI et al., 2020). Essas citocinas resultantes de processos inflamatórios que podem ocorrer na doença renal crônica (DRC), induzem a maior produção e ativação da proteína reguladora do ferro, a hepcidina, inibindo a absorção de ferro no trato gastrointestinal e causando a retenção de ferro nas células reticuloendoteliares, ocasionando uma eritropoiese deficiente e diminuição da meia vida eritrocitária (LEE; HO; TARNG, 2021; WEISS; GANZS; GOODNOUGH, 2019; WICINSKI et al., 2020), sendo esse um marcador da gravidade da DRC (ADLER et al., 2020).

Além dos fatores inflamatórios, na DRC, à medida que a doença progride, também ocorre diminuição na secreção da eritropoietina pelos rins, sendo esse um hormônio responsável pela maturação e diferenciação das células precursoras das hemácias (COYNE; GOLDSMITH; MACDOUGALL, 2017). No entanto, esse não seria o único fator associado à anemia na DRC, Cases et al.(2018) e Plastina et al.(2019), retratam a presença de outros fatores contribuintes para que o quadro anêmico se instale, tais como uma resposta prejudicada à eritropoietina devido a inflamações e diminuição da disponibilidade de ferro sérico para a eritropoiese, causada pelo aumento da hepcidina e deficiência de fatores hematopoiéticos, como a vitamina B12 e ácido fólico.

Visto a complexidade da fisiopatologia da anemia na DRC, torna-se importante descartar a presença da anemia ferropriva através de exames bioquímicos para que a melhor conduta possa ser tomada para o tratamento, embora ambas ocorram pela falta da biodisponibilidade do ferro. É importante que o profissional nutricionista encarregado da resolução do quadro anêmico tenha conhecimento sobre a interpretação desses exames, que devem apresentar indicadores bioquímicos que auxiliem na identificação do tipo de anemia a ser tratada. É comum que esses exames apresentem diminuição na porcentagem da contagem de reticulócitos, redução de Hb, baixa concentração de ferro e tranferrina, mas com aumento na ferritina, que é a proteína responsável pelo armazenamento de ferro (HAZIN, 2020; WICINSKI et al., 2020), como vistos na Tabela 1.

Tabela 1 – Comparação da anemia por deficiência de ferro com a anemia de doenças crônicas

Característica	Anemia por deficiência de ferro	Anemia de doença crônica
A presença de outras doenças crônicas	Raramente	Muitas vezes
Concentração média de hemoglobina basal	≥ 9g/dL	≤ 9g/dL
Concentração de ferro sérico	Diminuiu	Diminuiu significativamente
MCV/MCH	Diminuiu	Normal
Concentração de ferritina sérica	Baixo	Aumentou
Concentração sérica de hepcidina	Baixo	Alto
Porcentagem de reticulócitos no soro sanguíneo	Alto	Baixo
Concentração sérica de ácido fólico	Normal	Diminuiu
Concentração sérica de B12	Normal	Diminuiu
Concentração de creatina sérica	Normal	Aumentou
Concentração de eritropoietina sérica	Aumentou	Diminuiu

Fonte: adaptada de WICINSKI et al., 2020.

 

Para tanto, é evidente a importância da interpretação de exames bioquímicos no que concerne o quadro de DRC, a fim de corroborar com a conduta nutricional. Algumas dessas condutas podem incluir ferroterapia via oral, intravenosa ou intramuscular, com a suplementação de vitamina C e fatores hematopoiéticos (vitamina B12 e ácido fólico). Concomitante a isso, a reposição de eritropoietina exógena também pode ser um fator auxiliador, visto a deficiência da sua produção de forma endógena (WICINSKI et al., 2020).

FERROTERAPIA

A DRC possui grande incidência de anemia resultante de seu processo patológico que pode se dar através da diminuição da produção de eritropoietina, ou de processos infecciosos que aumentam as taxas de hepcidina e, consequentemente, retém o ferro nas células reticuloendoteliares, impedindo-o de ser utilizado para as atividades celulares. Uma das alternativas para a reversão do quadro anêmico é a ferroterapia via oral ou intravenosa, além de agentes estimulantes da eritropoiese, que tem como intuito reverter e tratar a anemia já instalada no paciente portador da DRC (PLASTINA et al., 2019). As dosagens recomendadas irão depender, entre outros fatores, do estágio da anemia e da DRC (HAZIN, 2020).

Em caso da administração de ferro oral, indica-se a suplementação de vitamina C, visto as suas propriedades auxiliadoras na absorção do nutriente e seu potencial efeito antioxidante, que diminui a quantidade de espécies reativas de oxigênio e, consequentemente, também ameniza o estresse metabólico. No entanto, nos casos de anemia da doença crônica, geralmente, os níveis de hepcidina estão elevados, o que pode prejudicar a absorção do ferro via oral, sendo mais recomendada a sua administração via intravenosa, que irá agir em maiores dosagens e maior rapidez (WICINSKI et al., 2020).

SUPLEMENTAÇÃO DE NUTRIENTES HEMATOPOIÉTICOS

Além da ferroterapia, também é importante ressaltar a importância da suplementação de nutrientes hematopoiéticos, como vitamina B12 e ácido fólico. A B12 está envolvida na produção normal de hemácias e sua ausência pode ocasionar na diminuição no metabolismo do folato, prejudicando a hematopoiese. Na ausência de ácido fólico e vitamina B12, ocorre a chamada anemia megaloblástica (LEE; HO; TARNG, 2021). 

CONCLUSÕES

A anemia na DRC é considerada um dos marcadores da gravidade da doença, por isso, se faz necessário o controle da doença base e o tratamento da anemia através de condutas dietoterápicas adequadas, visto a incidência de mortalidade em pacientes que apresentam essas complicações. Além disso, a anemia da doença crônica assemelha-se à anemia ferropriva, por isso, antes do tratamento, é necessário que haja uma investigação prévia pelo nutricionista através de exames bioquímicos para descartar outras causas. Para tanto, a terapia nutricional baseada na suplementação de ferro intravenoso, bem como a suplementação de nutrientes hematopoiéticos se mostram eficazes para o tratamento e reversão do quadro anêmico instalado como consequência da DRC. A ferroterapia via oral se torna a menos indicada visto aos possíveis níveis de hepcidina aumentados, o que dificultaria a absorção do ferro no trato gastrointestinal.

REFERÊNCIAS

ADLER, M.; GÓMEZ, F. H.; GARCÍA, D. M.; GAVID, M.; ÁLVAREZ, F. J.; SANGRADOR, C. O. The Impact of Iron Supplementation for Treating Anemia in Patients with Chronic Kidney Disease: Results from Pairwise and Network Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials, [recurso online], v. 13, n.5, p. 85, 2020.

 Disponível em: https://doi.org/10.3390/ph13050085. Acesso em: 14 maio. 2021. 

CASES, A,EGOCHEAGA, M. I.; TRANCHE, S.; PALLARÉS, V.; OJEDA, R.; GÓRRIZ, J. L.; PORTOLÉS, J.M. Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología. Atención Primaria, v. 50, n. 1, p. 60-64, 2018. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.nefroe.2018.01.007. Acesso em: 14 maio. 2021. 

COYNE, D. W.; GOLDSMITH, D.; MACDOUGALL, I. C. New options for the anemia of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, v. 7, n. 3, pág. 157-163, 2017. Disponível em: https://dx.doi.org/10.1016%2Fj.kisu.2017.09.002. Acesso em: 14 maio. 2021. 

HAZIN, M. A. A. Anemia in chronic kidney disease. Revista de Associação Média Brasileira, São Paulo, v. 66, supl. 1, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1806-9282.66.s1.55. Acesso em: 14 maio. 2021. 

LEE, K. H.; HO, Y.; TARNG, D.C. Iron Therapy in Chronic Kidney Disease: Days of Future Past. International Journal of Molecular Sciences, v. 22, n. 3, pág. 1008, 2021. Disponível em: https://dx.doi.org/10.3390%2Fijms22031008. Acesso em: 14 maio. 2021. 

PLASTINA, J. C. R.; OBARA, V. Y.; BARBOSA, D. S.; MORIMOTO, H. K.; REICHE, E. M. V. R.; GRACIANO, A.; DELFINO, V. D. A. D. Deficiência funcional de ferro em pacientes em hemodiálise: prevalência, avaliação nutricional e de biomarcadores de estresse oxidativo e de inflamação. Brazilian Journal of Nephrology, v. 41, n. 4, p. 472-480, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2018-0092. Acesso em: 14 maio. 2021. 

WEISS, G.; GANZ, T.; GOODNOUGH, L. T. Anemia of inflammation. Blood, v. 133, n. 1, pág. 40-50, 2019. Disponível em: https://dx.doi.org/10.1182%2Fblood-2018-06-856500. Acesso em: 14 maio. 2021. 

WICIŃSKI, M.,LICZNER, G.; CALDESKI, K.; KOLNIERZAK, T.; NOWACZEWSKA, M.; MALINOWSKI, B. Anemia of Chronic Diseases: Wider Diagnostics—Better Treatment?. Nutrientes, v. 12, n. 6, pág. 1784, 2020. Disponível em: https://dx.doi.org/10.3390%2Fnu12061784. Acesso em: 14 maio. 2021.